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Gestion de la douleur

La douleur opératoire chez les carnivores domestiques

 Idées reçues sur le post-opératoire et la douleur chez les animaux.

Un certain degré de douleur est utile pour garder les animaux immobiles après une chirurgie et ainsi accélérer la guérison.         

Une chirurgie, quelle qu’en soit la nature ou la durée, est à l’origine d’un processus douloureux intense et prolongé. Initiée dès la première incision cutanée, la douleur opératoire se poursuit plusieurs heures après la fin de la chirurgie. Elle est alors préjudiciable à l’animal. En effet, différentes modifications (cardiovasculaires, métaboliques…) apparaissent. Elles sont dues notamment à l’activation du système nerveux sympathique, à la stimulation de différents centres nerveux et à de multiples réponses hormonales.

La douleur, si elle n’est pas traitée, augmente les risques de maladie et de mortalité.

Elle peut engendrer :

Des complications cardio-vasculaires

Elles sont principalement dues à l’activation du système nerveux sympathique. Cela entraîne une tachycardie, une vasoconstriction, une hypertension, une augmentation du travail et de la consommation en oxygène du muscle cardiaque. L’intégration du message douloureux au niveau du cerveau entraîne une augmentation de la viscosité du sang, une augmentation des temps de la coagulation, une fibrinolyse et une agrégation plaquettaire. Tous ces phénomènes peuvent entraîner des hémorragies, une défaillance cardiaque, voire une mort subite.

Des complications respiratoires

Du fait de la douleur, on note une réticence à tousser, une augmentation de la fréquence respiratoire, une diminution de l’amplitude des mouvements respiratoires. Cela entraîne une augmentation du dioxyde de carbone dans le sang, une acidose respiratoire, une diminution de l’oxygène transporté dans le sang. Une pneumonie peut aussi se développer par l’absence d’élimination des sécrétions bronchiques.

Des complications rénales

Des modifications hormonales entraînent une diminution du volume des urines sur 24 heures, une rétention d’eau et une augmentation de l’excrétion urinaire du potassium.

Ces phénomènes sont à l’origine d’une modification des équilibres physico-chimiques de l’organisme. De plus, suite à la mise au repos du système nerveux sympathique, on peut observer une rétention vésicale.

Des complications gastro-intestinales

La mise au repos du système nerveux sympathique est à l’origine d’un ralentissement du transit, voire une paralysie. On note aussi l’apparition possible d’anorexie et d’ulcérations gastro-intestinales.

Des complications métaboliques

La sensation douloureuse est suivie de l’augmentation de la sécrétion de cortisol, de l’apparition d’une hyperglycémie, d’une diminution des apports cellulaires et d’une diminution du débit de filtration glomérulaire.

Des complications immunitaires

Du fait de l’anorexie, de la baisse de la distribution de l’oxygène par le sang aux tissus, des troubles métaboliques, de l’augmentation de la sécrétion de cortisol, il s’ensuit une diminution de l’efficacité du système immunitaire pouvant entraîner des complications infectieuses.

Des complications musculo-squelettiques

Lorsque l’animal présente une douleur au niveau d’un membre, il n’utilise pas du tout ce dernier ou bien pas de façon optimale. Il s’ensuit alors une amyotrophie, un retard de consolidation osseuse en cas de fracture, une ankylose de la ou des articulations non utilisées et une possible ostéoporose.

A la vue de ces multiples conséquences néfastes, il est aisé de comprendre que la douleur diminue la qualité de vie des animaux et prolonge la récupération suite à une chirurgie. L’argumentation fondée sur une douleur protectrice n’a donc plus lieu d’être.

La mise en place d’une analgésie (diminution de la sensation de douleur) adaptée apparaît essentielle pour réduire les conséquences délétères de la douleur. 

Un animal correctement traité contre la douleur va avoir un retour plus rapide à un comportement habituel. 

Les animaux ne perçoivent pas la douleur comme les humains

L’expérience de la douleur n’est pas l’apanage des humains. Elle est aussi vécue par les animaux. D’après les connaissances anatomiques et physiologiques des voies de la douleur, il est fort probable que les animaux ressentent la douleur et en souffrent de la même manière que les humains, mais ils ne l’expriment pas de la même manière. Les animaux ont souvent tendance à masquer leur douleur afin de se protéger. Cependant, un manque d’expression et/ou de signe extérieur de douleur ne signifient pas que l’animal ne souffre pas. L’American Animal Hospital Association recommande aux vétérinaires de considérer la douleur comme le quatrième signe vital, après le pouls, la respiration et la température.

Il est maintenant bien établi que les animaux et les humains possèdent des mécanismes similaires de développement, de conduction et de modulation de la douleur. 

La sensation de douleur est un processus physiologique composé de 4 étapes majeures

       1• la transduction : il s’agit de la transformation d’une stimulation chimique, mécanique ou thermique en message nerveux douloureux.

      2• la transmission : il s’agit de la propagation du message à travers le système nerveux périphérique jusqu’à la moelle épinière via les fibres afférentes sensorielles.

      3• la modulation : il s’agit de l’amplification ou de la suppression des influx.

      4• la projection : il s’agit de la transmission des influx aux différentes aires cérébrales impliquées dans la douleur.

La perception résulte de l’addition de ces 4 processus : il s’agit de l’intégration, de la localisation, de la sensation et de la mémorisation de la douleur perçue entre autres au niveau du cortex cérébral.

Déceler la douleur opératoire

Une des difficultés dans la prise en charge de la douleur opératoire est l’évaluation de l’état douloureux l’animal n’étant pas capable d’exprimer verbalement les sensations perçues. L’approche de la douleur chez celui-ci est plus compliquée que chez l’homme. Son diagnostic repose pour l’essentiel sur l’observation de signes cliniques et surtout comportementaux.

L’apparence

Chez le chien, le regard peut être inquiet, hagard, implorant, le front est parfois plissé, les mâchoires sont crispées. Des grincements de dents sont parfois audibles. On note aussi des mouvements rapides de la langue (comme pour avaler la salive).

L’attitude

On peut observer des modifications de postures : boiterie ou suppression d’appui plus ou moins permanentes, cou rentré et immobile, prosternation (surtout lors de douleurs abdominales), difficulté respiratoire en position couchée (lors de troubles respiratoires graves ou d’abdomen aigu), queue basse et immobile, voussure lombaire (abdomen aigu), relevé difficile ou couché permanent, activité ambulatoire réduite, ténesme ou tension douloureuse avec sensation de brûlure et envie constante d’aller à la selle ou d’uriner.

L’animal peut être prostré et plus ou moins indifférent à son environnement ou au contraire être agité voire agressif. Il peut aussi y avoir une alternance de ces deux comportements.

L’appétit et la prise de boisson

L’appétit et la prise de boisson peuvent être considérablement diminués, ce qui va aggraver les effets nocifs de la douleur.

La réaction face aux soins

Les réactions de l’animal lors du contact de la zone douloureuse vont de l’indifférence totale à des réactions très agressives.

Il faut garder à l’esprit que ces modifications cliniques et comportementales sont variables d’un animal à l’autre. En effet, certains animaux sont plus stoïques que d’autres et exprimeront difficilement la douleur qu’ils ressentent. Le stoïcisme chez un chien est notamment influencé par l’environnement, le sexe, la présence ou non d’autres animaux dans le foyer et le nombre de personnes vivant avec eux.

Outils diagnostiques

La simple observation de l’animal est parfois insuffisante et peut conduire à une sous-estimation de la douleur. L’utilisation d’échelles d’évaluation de la douleur permet une approche plus objective pour diagnostiquer la douleur. Plusieurs échelles ont été développées pour des douleurs aiguës péri-opératoires en médecine vétérinaire : les grilles de douleur de Melbourne, de Glasgow ou de l’association 4AVet.

Il n’y en a pas forcément de meilleures mais une fois que le praticien s’est familiarisé à l’une d’entre elles, il est recommandé qu’il s’y tienne afin de toujours travailler dans le même référentiel. En outre, avec l’expérience, il sera plus aisé d’apprécier les différents paramètres de l’échelle choisie.

Conclusion

Cet article inspiré de celui du Dr Stéphane Bureau – Clinique Alliance, Bordeaux (33) – Diplômé ECVS, DESV en Chirurgie des animaux de compagnie, DU de Microchirurgie dans la newsletter chirurgie ELANCO n°3 a pour but de répondre à la question fréquente que se posent de nombreux propriétaires : « mon animal souffre- t- il ? Suis-je capable de m’en apercevoir ? » et pour le praticien expliquer le ressenti du patient et comment il est possible d’œuvrer pour limiter les effets néfastes de la douleur.

Cet article a été sélectionné et rédigé par le Dr CARRERE

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